肝炎病毒（hepatitis virus）

肝炎病毒（hepatitis virus）
 
肝炎病毒（hepatitis virus）是指以侵害肝脏为主引起病毒性肝炎的一组病原体。目前*的肝炎病毒至少有5种，即甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）和戊型肝炎病毒（HEV）。其中甲型肝炎病毒和戊型肝炎病毒经消化道传播，而乙型、丙型、丁型肝炎病毒主要经输血、注射等途径传播。近年还发现一些与人类肝炎相关的病毒，如GB病毒-C/庚型肝炎病毒（GBV-C/HGV）和TT病毒，但由于致病性不清，均未被zui后确定和命名。此外，还有一些病毒如黄热病毒、巨细胞病毒、EB病毒、风疹病毒等虽也可引起肝炎，但不列入肝炎病毒范围之内。
近年来，病毒性肝炎，特别是乙型肝炎传播广泛，严重威胁人民健康，已成为一个严重的社会卫生问题，如何有效地防治病毒性肝炎是重要研究课题之一。
*节 甲型肝炎病毒
甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）引起的甲型肝炎是急性肝炎，主要经过粪－口途径传播，可造成暴发或散发流行，潜伏期短，发病较急，一般不转为慢性，亦无慢性携带者，预后良好。HAV颗粒首先是Feinstone于1973年应用免疫电镜技术在急性期肝炎患者粪便中发现的。由于其理化性状与肠道病毒相似，1982年病毒命名委员会将其分类为小RNA病毒科肠道病毒属72型。但由于有些特性并不与肠道病毒相同，如HAV在细胞内增殖迟缓，不引起CPE等，故近年又被单列为小RNA病毒科的肝病毒属（hepatovirus）。
一、生物学性状
形态与结构 HAV为球形颗粒，直径27nm，无包膜。衣壳呈20面体立体对称（图37-1）。HAV的核酸为+ssRNA，由约7500个核苷酸组成。基因组分为5'末端非编码区、编码区和3'末端非编码区。编码区只有一个开放读码框架（open reading frame， ORF），分为P1、P2、P3三个功能区，编码约为2200个氨基酸的HAV前体蛋白。P1区编码衣壳蛋白，该蛋白由VP1、VP2和VP3多肽组成，具有HAV抗原性，可诱生中和抗体。衣壳蛋白中VP4多肽缺如或很小，一般检测不到。 P2、P3 基因区编码非结构蛋白。各株HAV基因同源性大于74%以上。根据核苷酸序列差异，可将HAV分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ……Ⅶ等7个基因型，大多HAV株归为Ⅰ型，我国分离的毒株多为ⅠA型。但世界各地分离的HAV毒株均属同一血清型。也与其他肝炎病毒无交叉反应。易感动物和细胞培养 HAV的自然宿主主要是人类，但黑猩猩、几种南美洲猴狨及猕猴属中红面猴、恒河猴等灵长类动物，均对HAV易感，也可成为宿主。给与人工接种病毒后，在临床、生化和组织学上均可出现急性肝炎改变，粪便内可检出HAV，恢复期血清能检出HAV相应抗体。1979年Provost在体外培养成功后，HAV可用多种原代及传代细胞株分离培养，如非洲绿猴肾细胞、人胚肾细胞、传代猴肾细胞（Vero、BSC-1、FRhK-4）以及人2倍体肺细胞株（MRC5、KMB17）等。但增殖缓慢且不引起细胞病变，只有用免疫荧光法或放射免疫法方能检出细胞培养中的HAV。
抵抗力 HAV对乙醚、酸、热稳定，在pH1.0作用2小时，或60℃1小时或在食物中85℃1分钟均不能使HAV失活，在-20℃贮存数年仍保持感染性。HAV经高压（121℃20分钟）、煮沸（5分钟）、干热（180℃60分钟）、UV（1.1瓦／1分钟）、甲醛（1:4000、37℃3天 ）、氯（10ppm～15ppm，30分钟）及次氯酸盐（1:100倍稀释氯漂白粉）等处理均可使之灭活。鉴于HAV有相当大的抵抗力，故对甲型肝炎患者的排泄物处理时应特别小心。
二、致病性与免疫性
传染源与传播途径 甲型肝炎的传染源为患者和隐性感染者。患者潜伏末期及急性期的粪便有传染性。HAV病毒血症时间短暂，故经输血或注射传播的可能性极小，主要通过粪－口途径传播。HAV通常由患者粪便排出体外，经污染食物、水源、海产品（如毛蚶等）及食具等传播而引起暴发或散发性流行。1988年上海曾发生因食用HAV污染的毛蚶而暴发甲型肝炎流行，发病多达30余万例。甲型肝炎的潜伏期平均30天（15天～50天），发病急，多出现发烧、肝肿大疼痛等症状，黄疸较多见并伴有血清转氨酶（ALT、AST等）升高。发病后2周血清和肠道中常出现抗HAV，随后患者粪便中的HAV则逐渐消失。甲型肝炎一般不转为慢性肝炎，长期病毒携带者也很少见。
致病机制 HAV主要侵犯儿童和青年，且多为隐性感染。显性与隐性感染均可使机体产生抗HAV（IgM和IgG）。我国成人血清中抗-HAV阳性率可达70%～90%。HAV经口侵入人体后首先在口咽部或唾液腺中增殖，然后在小肠淋巴结内增殖，继而入血，形成病毒血症，再到达并侵犯肝脏，在肝细胞内增殖而致病。由于HAV在细胞内增殖非常缓慢，并不直接造成明显肝细胞损害。研究表明，当黄疸出现时，血液和粪便中HAV量却明显减少，同时体内出现抗体，说明病毒复制的量与症状严重程度并不一致。说明机体的免疫应答参与了肝脏的损伤，除了非特异巨噬细胞、NK细胞杀伤病毒感染的靶细胞外，还通过特异性HAV抗体在肝脏与HAV结合形成免疫复合物，或CTL细胞对感染病毒肝细胞的攻击作用而引起肝损害。但至今未发现HAV对细胞有转化作用，因此甲型肝炎预后良好。
免疫性 HAV感染早期血清中出现抗HAV IgM，感染4～6周达高峰，3个月后降至检测水平以下。恢复期出现抗HAV IgG，并可持续多年；在IgM出现的同时，从粪便中可检出抗HAV sIgA。在恢复期还可出现病毒的特异性细胞免疫应答。感染后对HAV可产生持久免疫力。
三、微生物学检查法
HAV虽可在培养细胞中增殖，但由于不引起明显的细胞病变，难判定病毒是否增殖，故实验室诊断一般不依靠分离病毒，而是以血清学检查为主。
血清学检查 检测抗HAV常用RIA和ELISA法。检测抗HAV IgM可做为HAV早期感染的指标，有助于早期诊断；检测抗HAV IgG有助于流行病学调查；检查粪便中抗HAV IgA也有助于诊断。
病毒及其抗原检测 在潜伏末期和急性期早期，可以采取*或粪便上清液接种于敏感细胞进行分离培养和鉴定，也可采用免疫电镜检测粪便中的HAV颗粒进行诊断；用放射免疫（RIA）或酶联免疫（EIA）法检测培养细胞或粪便中HAV的抗原。病毒核酸检测 应用cDNA-RNA核酸杂交技术及RT-PCR技术检测标本中HAV的RNA，方法特异、敏感。
四、防治原则
HAV主要通过粪便污染食物或水源并经口传染，故预防甲型肝炎主要是加强卫生宣传，提高人民的卫生知识和素质，严格管理和改善饮食和饮水卫生。对病人排泄物、食具、床单和衣物等应该认真消毒处理。人工主动免疫是接种疫苗，我国用减毒甲型肝炎活疫苗（H2株或L1株），分别是从杭州和黑龙江患者粪便中分离到的HAV，经在人胚肺2倍体细胞中连续传代减毒而制成的，试用效果良好，现已大批生产和使用。国外生产使用的灭活疫苗，是将HM175毒株经人2倍体细胞传代培养、纯化后，经甲醛（250μg/ml 37℃）灭活15天而制成的。效果较好，但价格昂贵。HAV基因工程疫苗正在研制中。人工被动免疫是注射丙种球蛋白，可应急预防。在潜伏期，肌肉注射丙种球蛋白（0.02μg～0.12μg/kg体重）可减轻临床症状发生。甲型肝炎为自限性疾病，经治疗可*，不转慢性亦不留后遗症。（